O que deve constar no prontuário de um paciente?

O que deve constar no prontuário de um paciente?

O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...

O que não pode ser feito no prontuário?

O que não deve ser feito no Prontuário

• Escrever à lápis.
• Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"
• Deixar folhas em branco.
• Fazer anotações que não se referem à paciente.

Onde pegar prontuário médico?

Geralmente a própria clínica ou consultório disponibiliza o requerimento para a solicitação da cópia do prontuário. Basta o interessado se dirigir até o local no horário de expediente e tirar todas as suas dúvidas sobre o assunto.

Quem pode solicitar prontuário médico?

O próprio paciente, ou seu representante legal, tem o direito de solicitar e obter cópia integral de seu prontuário. Esse direito está previsto no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O que é número de prontuário?

Ele pode ser considerado uma “identidade da saúde” e será importante para, por exemplo, a averiguação de dados epidemiológicos, bem como para que o paciente tenha um único prontuário com todos os seus dados clínicos, acessível a qualquer médico, o que viabiliza a prevenção de doenças e a melhora da qualidade do ...

Quais são os dados que constam em um prontuário?

Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados. (Resolução CFM nº 1.638/2002, Artigo 5º.)

O que fazer em caso de rasura no prontuário?

Rasuras comprometem o valor legal. Em casos de retificações, aconselha-se a escrever entre parênteses indicações como sem efeito, digo ou expressões análogas e, a seguir, escrever a correção.

Quem pode fazer um bom prontuário?

Apenas o próprio paciente ou seu representante legal pode ter acesso a qualquer informação contida nesses registros. Elaborar um bom prontuário é de suma importância para a boa continuidade dos cuidados com os pacientes e para garantir respaldo legal para os profissionais envolvidos.

Qual é o prontuário?

Para simplificar – é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. O prontuário é o principal documento constituinte de provas judiciais.

Quem já ouviu falar do prontuário?

Qualquer pessoa que já tenha tido o mínimo contato com a área de saúde provavelmente já ouviu falar do prontuário. Trata-se de um documento que contém todas as informações sobre o paciente, desde a entrada para atendimento até o término do tratamento. E se engana quem pensa que apenas hospitais têm prontuários.

Qual o preenchimento do prontuário?

A medicina defensiva reforçada com a contínua incorporação de tecnologias modernas não substitui o preciso preenchimento do prontuário. O documento, para ser admitido em juízo como elemento de prova, necessita de ter sua autenticidade reconhecida, estar datado e assinado.