Como preencher uma declaração de guarda de fato?

Como preencher uma declaração de guarda de fato?
(nome do(a) declarante), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), declaro para os devidos fins que o(a) menor (nome), vive sob a guarda e dependência econômica de (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), ...