Como elaborar um prontuário médico?

Como elaborar um prontuário médico?

Como fazer um prontuário corretamente

1. Crie um prontuário para cada paciente. O prontuário consiste em um documento individual. ...
2. Preencha os dados de identificação com o máximo de informações. ...
3. Tenha esmero na realização da anamnese. ...
4. Faça notas de evoluções diárias. ...
5. Elabore o sumário de transferência.

Como é composto o prontuário do paciente?

Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.

O que deve ter em um prontuário médico?

O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...

Quem pode ter acesso ao prontuário médico?

O próprio paciente, ou seu representante legal, tem o direito de solicitar e obter cópia integral de seu prontuário. Esse direito está previsto no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O que não deve ser feito no prontuário médico?

O que não deve ser feito no Prontuário

1. Escrever à lápis.
2. Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"
3. Deixar folhas em branco.
4. Fazer anotações que não se referem à paciente.

Qual o prontuário médico?

Um prontuário médico contém laudos de exames, prescrições, atestados, relatórios de procedimentos, fatores de risco, entre outros dados que auxiliam na assertividade dos diagnósticos e coerência da conduta terapêutica.

Como fazer um prontuário?

Saber como fazer um prontuário é de suma importância para todos os envolvidos. É essa ferramenta que prova que os cuidados adequados foram prestados e fornece dados para a continuidade do tratamento. No caso de óbito ou complicações, é o melhor meio para evidenciar que não houve negligência por parte dos envolvidos.

Qual o prontuário do paciente?

O prontuário consiste em um documento individual. Cada pessoa é única e obviamente tem singularidades, ainda que esteja fazendo o mesmo tratamento que outros pacientes. De acordo com o artigo 5º da Resolução nº 1.638/2002 do CFM, o prontuário deve conter a identificação do paciente, a anamnese e sua evolução diária.

Quando devem ser guardados os prontuários médicos?

Os prontuários médicos devem ser guardados por 20 anos, após o desligamento do trabalhador (demissão), prazo este de prescrição das ações pessoais (Código Civil Brasileiro – Art. 177). Do ponto de vista médico, grande parte das doenças ocupacionais, têm tempo de latência entre a exposição e o aparecimento da moléstia, que podem durar muitos anos.