Como elaborar um prontuário médico?
Índice
- Como elaborar um prontuário médico?
- Como é composto o prontuário do paciente?
- O que deve ter em um prontuário médico?
- Quem pode ter acesso ao prontuário médico?
- O que não deve ser feito no prontuário médico?
- Qual o prontuário médico?
- Como fazer um prontuário?
- Qual o prontuário do paciente?
- Quando devem ser guardados os prontuários médicos?
Como elaborar um prontuário médico?
Como fazer um prontuário corretamente
- Crie um prontuário para cada paciente. O prontuário consiste em um documento individual. ...
- Preencha os dados de identificação com o máximo de informações. ...
- Tenha esmero na realização da anamnese. ...
- Faça notas de evoluções diárias. ...
- Elabore o sumário de transferência.
Como é composto o prontuário do paciente?
Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.
O que deve ter em um prontuário médico?
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Quem pode ter acesso ao prontuário médico?
O próprio paciente, ou seu representante legal, tem o direito de solicitar e obter cópia integral de seu prontuário. Esse direito está previsto no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O que não deve ser feito no prontuário médico?
O que não deve ser feito no Prontuário
- Escrever à lápis.
- Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"
- Deixar folhas em branco.
- Fazer anotações que não se referem à paciente.
Qual o prontuário médico?
Um prontuário médico contém laudos de exames, prescrições, atestados, relatórios de procedimentos, fatores de risco, entre outros dados que auxiliam na assertividade dos diagnósticos e coerência da conduta terapêutica.
Como fazer um prontuário?
Saber como fazer um prontuário é de suma importância para todos os envolvidos. É essa ferramenta que prova que os cuidados adequados foram prestados e fornece dados para a continuidade do tratamento. No caso de óbito ou complicações, é o melhor meio para evidenciar que não houve negligência por parte dos envolvidos.
Qual o prontuário do paciente?
O prontuário consiste em um documento individual. Cada pessoa é única e obviamente tem singularidades, ainda que esteja fazendo o mesmo tratamento que outros pacientes. De acordo com o artigo 5º da Resolução nº 1.638/2002 do CFM, o prontuário deve conter a identificação do paciente, a anamnese e sua evolução diária.
Quando devem ser guardados os prontuários médicos?
Os prontuários médicos devem ser guardados por 20 anos, após o desligamento do trabalhador (demissão), prazo este de prescrição das ações pessoais (Código Civil Brasileiro – Art. 177). Do ponto de vista médico, grande parte das doenças ocupacionais, têm tempo de latência entre a exposição e o aparecimento da moléstia, que podem durar muitos anos.
